白癜风专家程少为 http://www.cien.com.cn/2020/0927/106011.shtml医案九十六
本周与您分享的医案是：重剂经方原方治愈失眠7月余案
关键词：失眠；酸枣仁汤证；酸枣仁重剂先煎；川芎的用量；服药法
洪某，女，67岁，初诊日期：年4月7日。
主诉：反复失眠7个月，口干3年。
现病史：患者口干、舌干3年，约7个月前又出现反复失眠，眠后全身乏力，为求中医治疗，就诊于我处。
刻下证：患者每天晚上11点左右即可入睡，无入睡困难，但凌晨1-3点左右即醒，醒后3个小时之后才能再次入睡，一般可睡到早上8点，醒后感觉全身乏力，有疲劳感。口干、舌干，自觉舌头和上腭黏在一起，脾气急，偏怕冷，大便1日1次，偏干。
查体：体型偏瘦，面色萎*，舌暗红，根部*腻，脉弦细。
方证辨证
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠，夜里醒后入睡困难，醒后感觉全身乏力，有疲劳感，脾气急，脉弦细。符合酸枣仁汤的方证，故方证辨证为酸枣仁汤证。
诊断与治疗
诊断：失眠酸枣仁汤证。
治疗：方用酸枣仁汤。
酸枣仁65g，川芎18g，知母18g，茯苓18g，
生甘草9g。
７剂，日1剂，水煎服，酸枣仁先煎半小时，早上不服用药，分2次，晚饭前半小时服用1次，晚饭后半小时服用1次。
二诊（４月17日）：患者诉2剂药后诸症均有好转，夜里醒后10分钟内即可再次入睡，无全身乏力症状，口干愈。
治疗：效不更方，继服前方，只做剂量调整，方药如下：
酸枣仁70g，川芎18g，知母18g，茯苓18g，
生甘草9g。
７剂，日1剂，水煎服，酸枣仁先煎半小时，早上不服用药，分2次，晚饭前半小时服用1次，晚饭后半小时服用1次。
随访：7剂后，患者诉失眠痊愈，夜里醒后能马上再次入睡，口干、全身乏力均痊愈。
随访2周无复发，患者的满意高兴溢于言表。
按语
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两（《深师》有生姜二两）。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”酸枣仁汤的病机是血虚生热，上扰心神，是以养血安神为治法。如清·徐彬《金匮要略论注·卷六》中提到“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气不顺也。其过当责心，然心之火盛，实由肝气郁而*不安，则木能生火，故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为君，知母凉肺胃之气，甘草泄心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。”由此可见肝血不足，虚热自生，热扰于心，则心烦不得眠；虚热上炎，则咽干口燥，舌苔*燥等，用酸枣仁汤养血安神佐以清热除烦皆可除去。
清·陈修园在《金匮要略浅注·卷三》中认为“又一种心火炽盛，实由肝郁而成。木能生火，火盛则肝*不安，此虚劳兼见之症，亦虚劳常用之症，故特为之分别曰虚劳，虚烦不得眠，以酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母茯苓各二两川芎一两。”这个关于《金匮要略浅注·卷三》记载的酸枣仁汤的剂量，特别有意思，陈修园主张酸枣仁汤中的川芎减为一两，这个在临床上有很意义。实际上，临床上如果运用酸枣仁汤原方不效（当然用原方原量也经常有效），减少川芎的用量则变为有效。原因可能是川芎，味辛温，量大易导致失眠。笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠，夜里醒后入睡困难，醒后感觉全身乏力，有疲劳感，脾气急，脉弦细。符合酸枣仁汤的方证，故投之以治失眠。
另外，笔者体会到酸枣仁汤想要达到理想的疗效应注意三点：一为酸枣仁用量要大，且遵循仲景原意应先煎；二为尽量遵从原方比例，即甘草：知母：茯苓：川芎应为1：2：2：2，如不效，可以遵循陈修园《金匮要略浅注》之意，减少川芎用量；2，三为服用时间以晚饭前后半小时效佳。
方证总结
酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，全国中医药创新骨干人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。现工作于中国医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐*，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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