导语
年5月17-19日，由中国中药协会主办，浙江省中医药学会、浙江省药学会等单位承办的“浙产名药”助力乡村振兴发展大会暨中医药养生文化节在武义隆重举办。会上，国医大师葛琳仪做了《浅谈中医辨体“治未病”》主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
国医大师葛琳仪“治未病”理论渊源中医“治未病”理论最早见于《黄帝内经》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”，提出了“未病先防”的医学理念；后世医家则在内经的基础上进一步阐发，如《难经》《金匮要略》等提出了“肝病传脾”“先安未受邪之地”等“既病防变”的观点，逐渐构成了中医“治未病”的理论内涵，即众所周知的“未病先防”和“既病防变”。
关于“未病先防”，是指“未病”时应重视养生、调摄，以防邪、避邪；对于“既病防变”，则应在“既病”时早期诊断，注重截邪、安脏，以防止疾病的传变。
“治未病”的现实意义
WHO指出：“不应继续以疾病为主要对象，而应以人类健康作为医学研究的主要方向”，明确了现代医学研究的方向是以人类健康为首要目标，即预防保健，而非疾病；其预防医学的研究，在中医学中则属于“养生”、“治未病”的范畴。
因此，深入研究中医养生学、开拓“治未病”手段，其现实意义可以归纳为：促进和维护国民的健康；由于中医“治未病”具有准、精、廉、便优势，故治未病手段的开展，能降低医疗费用，促进经济社会发展；“治未病”的展开，既可彰显中医药特色，又符合由“治已病之人”转变为“治未病之人”的现代医学理念，由此促进中西医学的发展。
“治未病”的临证思路
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多元思辨模式
中医临证思路应以“辨病、辨证、辨体”为一体的多元思辨模式；所谓“辨病”就是对“病”的个性判断，而“辨证”则是对中医“证”的共性综合。因此，在论治疾病时，应辨病与辨证相结合，这种病证相关的思辨方式，是中医把握疾病本质、提高临床疗效的关键所在；而在养生保健、“治未病”中，中医的思辨依据应当以体质的辨识为着眼点。
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中医体质辨识
随着现代医学诊疗水平的提高，疾病谱的变更，中医在养生、治未病中，往往面对着诸如亚健康人群、慢性病的缓解期等群体，常常以无“症”可辨为临证特点，然而，按中医体质学辨识，其病理性体质已经形成。中医体质学认为，体质是人体在先天遗传和后天获得的基础上所形成的功能、形态、心理上相对稳定的固有特性，是中医“证”形成的内在因素。
因此，辨明患者的病理体质类型，有助于把握机体对致病因子的易感性、对疾病的易罹性以及病势演变规律。尤其在辨治伏发、缓发、继发、复发等病型的未病先防、既病防变以及养生保健中，辨体论治具有十分重要的思辨优势。
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多元思辨互补
如果说“病证相关”的思辨方式，是中医论治疾病、提高临床疗效的关键所在，那么，对个体体质类型的精准辨识，则是中医养生、“治未病”的思辨依据，通过调体养生、调体阻截疾病的传变等手段，能达到“未病先防、既病防变”的目的。
如在治疗老慢支、慢阻肺临床缓解期时，其病虽有宿疾，但刻下症、证不显，这时宜从辨识体质类型为主、结合辨病进行思辨，临证中老慢支病人多属阴虚或气阴两虚的病理体质，以益气养阴法来调治，借助冬令膏方、冬病夏治等手段以扶正固本，能防止疾病的复发或减缓病症。
辨体论“治未病”《素问?上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”中医学早就指出，伴随着肾精的盛衰、天癸的盈亏，人体生、长、壮、老各个生命阶段具有不同的体质特征及其生理特点；如肾气渐盛的生长发育期，生理特征主要表现为女子经汛来潮、男子精气溢泻、齿更发长等；而到了肾气衰退的老年期，则以发堕齿槁、筋骨懈堕、天癸竭、形坏无子为主要生理特征。
调摄原则及手段
顺应生命的自然规律，“适龄以养”“适龄以调”是养生调摄的重要法则，其着眼点是基于把握个体不同生命阶段的体质特征，根据脏腑气血阴阳的变化特点，通过调体养生、调体截邪、调体安脏等手段，来重新建立机体“阴平阳秘”的体质状态，从而达到保养生命而尽天年。我在临证养生中，根据个体生长壮老的生命规律，主要分为小儿、少壮、老年这三个阶段，针对小儿纯阳、少壮过用、老年肾衰三种不同的体质，分别立清养、清和、补疏三大调摄方法。以下对三者分别进行阐述。
小儿“纯阳”之体
对于生长发育期的小儿，因以生机旺盛，脏腑娇嫩，形气未充，精气阴阳尚未充分成熟为生理特征，故中医有“纯阳之体”之称谓，表现为易虚易实的体质特点。临证中，小儿病机特点为“易化热、易食积”，以热病、积滞、疳积等多见，宜以“清养”为调，健脾胃、固卫气以培本，清肺热、消食积以祛邪。
一方面由于小儿脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，因此临证中须重视后天脾胃的培护；对于脾胃虚弱、体虚易感的患儿，我常选用异功散、参苓白术散加减，其中人参以太子参替代，取其性平、补气之力轻缓之功；对脾胃气虚之证，以“异功散”益气健脾、行气化滞；对于脾虚夹湿之证，则用“参苓白术散”益气健脾、渗湿止泻；对于积滞、厌食、疳积等脾系病证，常选用保和丸、健脾丸加减以健脾和胃、消食止泻。另一方面，由于小儿肺脏娇嫩、卫表未固，外邪侵袭易于化热的病证特点，因此对于小儿外感发热、咳嗽、哮喘等肺系病证，我常根据邪气的深浅、病情的轻重而分别选用“辛凉轻剂”桑菊饮、或“辛凉平剂”银翘散，以辛凉解表、疏风散热。
此外，应当强调的是，在用药上，由于小儿具有脏气清灵、随拨随应的特点，用药量宜轻，应中病即止。小儿“稚阴稚阳”之体，更忌滥用补益、攻伐之剂。
少壮“过用”之体
对于生机旺盛的青壮年而言，以精气充盈、脏腑强盛、四肢充实为生理特征；但往往因生活节奏过快，工作压力偏大，起居、劳逸失度等状态，易受情志、劳欲所伤而病起“过用”，故常呈“气机郁滞、气血亏虚”的体质特点；临床上常常可见胸闷喜太息、精神不振、食欲不振、夜寐欠安等亚健康状态，甚至表现为梅核气、失眠、月经病等。
针对少壮之体的体质特征，宜疏肝理气以调畅气机、健脾和中以培补后天作为调摄大法；常用柴胡疏肝散、香砂六君子丸、归脾汤等为基本方，如，对于胃脘痛、泄泻等肝脾失和或脾虚湿滞之证，常用柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减，以疏肝健脾、行气和中。药选柴胡、郁金、香附、白芍、代代花、玫瑰花等疏肝理气，太子参、炙黄芪、茯苓、炒白术、炒扁豆、山药等健脾益气，酸枣仁、夜交藤、柏子仁、紫贝齿、远志、龙眼肉等养心安神。如对于郁证、月经病、失眠等肝气郁滞之证，常用柴胡疏肝散为代表方以行气开郁；肝郁化火者，酌加夏枯草、蒲公英、黄芩清泻肝经之火；对于胃脘痛、泄泻等肝脾失和、或脾虚湿滞之证，常以柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减，以疏肝健脾、行气和中；对于失眠、心悸、月经过多等心脾气血两虚之证，常用归脾汤以益气补血、健脾养心，等等。
老年“肾亏”之体
老年之体，与小儿一般，也具有“易虚易实”的体质特点，然而又有别于小儿因脏腑娇嫩，形气未充所导致的“易虚易实”。老年之体的“虚”指的是肾中精气渐衰，五脏虚损，气血乏源；“实”指的是，因五脏气虚，易于受邪、或气化失权，“内生”痰、瘀诸邪。因此，老年之人容易发胸痹、咳喘、眩晕、心悸、消渴等病。
因肾为先天之本，元阴元阳之根，脾为后天之本，气血生化之源，针对老年“易虚易实”的体质特征，宜立补益脾肾以统“二本”、化痰祛瘀以开郁导滞为调摄大法。临证中常用补肾填精的六味地黄丸，在补肾的基础上健脾益气。对于老年易“实”的体质特点，因多为兼夹痰湿、瘀血之证，临床多用厚朴花、白豆蔻、瓜蒌皮、薤白等理气化痰开郁，丹参、三七、红花、川芎、鸡血藤、牛膝等补血活血通络。
此外，需要强调的是，高年之人因肾中精气的亏耗、五脏气血的不足，饮食物的摄取以化生后天所需的气血就显得非常重要，根据老年人的易虚体质、不宜攻伐的特征，在日常或病后调养中，应有中医“药食同源”的理念，如脾虚不运，宜选用茯苓、薏米仁、淮山、大枣等健脾养胃食品煲粥熬汤等，使后天气血化生有源而终尽其天年。
漫话“体质与食疗”俗话说，“民以食为天”，人体后天的生、长、壮、老的生命过程都离不开后天饮食物的摄取，《黄帝内经》中早就指出“食饮有节”是养生的主要内容之一，在现代的饮食习惯看来，这个“有节”，是指摄取饮食物以淡食、适量及五味调和为原则。在饮食有节律的基础上，应提倡运用中医“药食同源”的理念、结合个体体质特征、采用“杂食为养”的养生观。“药食同源”理论“药食同源”是中医学理论特色之一，乃指同一食饮之品，以充饥而论，是谓食品；从治病而言，则称药物。中医师应该像熟知方药的性味那样去掌握食饮之品的四气五味，所谓“四气”是指寒、凉、温、热的四种药性，“五味”则是指酸、苦、辛、甘、咸的五种滋味。“药食同源”的意义是在于食物同药物一样，皆有四气、五味之性，寒热、补泻之效，中药学的“四性”“五味”理论同样适用于食饮之品。谷肉果菜气味不同，各有偏性，比如粳米味甘能补益脾胃、猪肉味咸可以入肾，所以“杂食为养”应该体现在摄取的饮食物须杂而不同、五味当合而不偏嗜。
辨体择食养生
中医“调体养生”的理念应该进入老百姓的日常生活中。作为中医人，更应在临证医嘱、病愈调养中指导患者辨识体质、择食宜忌，通过辨识体质的偏颇来选择不同性味的食品，从而起到补养人体精气、食药共济的作用。如气虚体质宜茯苓、淮山药以健脾益气，痰热体质宜赤小豆、苦瓜以清热化湿，瘀血质宜红花、玫瑰花以活血化瘀等等。
结语中医学关于辨体“治未病”的意义是“上工治未病”思想的体现，未来的医学是预防医学，辨体“治未病”是中医学优势所在。辨体“治未病”可以按人体生长壮老的生命规律，从小儿“清养”、少壮“清和”、老年“补、疏”等阶段调摄，通过“调体拒邪”、“调体防病”“调体防变”而达到养生延年的目的。在看