经方家胡希恕老师称辨方证是辨证论治的尖端。下面以失眠为例来谈谈如何用方证相对来辨证治疗。
失眠，属于虚劳病，虚烦，睡不着就头疼的，用酸枣仁汤。《金匮要略?血痹虚劳病脉证治第六》17、虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。例:彭坚治周某，女，42岁，头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠差，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。处方：川芎30克，知母10克，枣仁30克，炙甘草10克，茯神30克，香附10克，白蒺藜30克，首乌藤30克，丹参15克，合欢皮10克，生地30克，七剂。二诊：上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。这个患者头痛，睡眠差，脉弦细数，体虚，用酸枣仁汤，故服后连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多。失眠，在床上翻来覆去睡不着的，用栀子豉汤。伤寒论76、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。例:湖北一中医治袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻*汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9克，淡豆鼓9克。先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。这个患者睡不着，即是辗转床褥，在床上翻来覆去睡不着，用了栀子豉汤。失眠，翻来覆去睡不着，又腹胀的，用栀子厚朴汤。伤寒论79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。例:董××，女，37岁。证见心中懊侬不能自控，昼轻夜重，甚则奔出野外空旷之处，方觉稍安。并有腹胀满如物阻塞之感，小便色*，但大便不秘，舌尖红绛，舌根有腻苔，脉弦数。此属心火内盛而有下移之势，然未与肠中糟粕相结。生山栀9克，枳实9克，厚朴9克。服药一剂而愈。这个患者心烦腹胀，夜重则奔出野外空旷之处，方觉稍安，也就是心烦，翻来覆去睡不着，又腹胀。用栀子厚朴汤。失眠，心烦的同时又胆小易惊的（烦惊），用柴胡加龙骨牡蛎汤。伤寒论、伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。例:马某，女，34岁，娄烦县人。夏季病胆结石，经余治愈。冬日因家事不遂，积忧成疾，病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余，时效时不效。易医，与归脾汤加莱菔子，仅一剂，烦躁益甚，通宵达旦难以成寐，遂来忻州求诊。患者精神萎靡，表情淡漠，闷闷不乐，郁郁寡欢，胸满心烦，胆怯易惊，喜欢独处，厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚，思饮喜冷，口苦。舌尖红，苔薄白，脉来弦滑。诊腹，右胁下有抵抗，脐上动悸。胸满不欢者，肝气郁结也；脉象弦滑者，痰气交阻也。口苦思冷者，肝胆火旺也。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁。”张景岳亦云：“神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由荣气之不足耳。”由是观之，本案之失眠乃肝气郁结，火生于内，痰聚于中，痰火扰心，神明不安而起。正所谓痰因火而壅，火因痰而盛。治当舒肝解郁，清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，*芩10g，半夏15g，*参10g，龙牡各30g，茯苓15g，川*6g，胆星6g，白金丸3g三剂。患者住忻州饭店，服药当晚仍不能寐，躁懊若丧。自视病属不治，绝望之至，跳楼自杀，幸其丈夫早有防备，使之未遂，急愤中用指甲自毁其面，来诊时犹血迹缕缕。余以宽言慰之，并以《皇汉医学·柴胡加龙牡汤》治愈病例示之。以坚其必愈信念。令守方续服，至七剂时，可睡五六小时。胸背部烧灼感消失，口苦止，胸满烦惊诸症减轻。继进三剂，可寐七八小时，情绪亦恢复如初，惟感疲倦而已。嘱其淡漠宠辱，自我调理，无忧无虑即成仙，何不仰之、行之！这个失眠患者心烦，胆怯易惊。即具烦惊特点，用柴胡加龙骨牡蛎汤。失眠，伴有痞证，即胃胀，用甘草泻心汤。《金匮要略?百合狐惑阴阳*病脉证治第三》10、狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝一作嗄，甘草泻心汤主之。例:李秀华治张某某，女，58岁，年6月14日入院。患者四年来夜不能寐，每晚服用安定片或水合氯醛等西药维持才能入睡2～3小时，但稍闻声响便醒而不寐，屡治鲜效。近20天来彻夜不寐，虽加倍服用安定片亦目不能瞑，不得卧，心烦易躁，疲倦乏力，两目胀满仍突，胸脘痞满嘈杂，口干苦，纳呆不食。症见身体消瘦，面色不华，舌苔*厚，脉沉细。乃脾胃虚弱，寒热内蕴中焦，上扰心神所致。治宜调理中焦，开结除痞。初用归脾汤、安神定志丸等方治疗不效。复以甘草泻心汤化裁：甘草18克，*芩10克、半夏10克、干姜1O克，*参15克，*连5克，大枣4枚，鸡内金10克，陈皮10克。服药1剂，诸症皆除。这个病人失眠，又有胃脘痞满的痞证，用甘草泻心汤。这里我们要区别甘草泻心汤是痞证，即胃胀。栀子厚朴汤是腹胀，位置不同。失眠，心烦，不能躺在床上，需要走一走或活动一下，用*连阿胶汤，但是最根本的特征还是是舌红绛少苔或无苔。伤寒论、少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，*连阿胶汤主之。例:赵明锐治乔xx，女，19岁。患发热病后，发生心中烦，躁扰不宁，睡卧不安，忽坐忽起，忽在炕上乱滚，无宁止时，狂呼怒骂，但神志十分清楚，决不是神昏谵语。如此日夜不休，凡九日九夜，头晕，口苦，身热面赤，脉浮数，舌质红绛、少苔、津枯。遂投以*连阿胶汤，日服一剂，共四剂后，诸证悉愈。这个患者，其失眠特点是，心烦，睡卧不安，不能呆在床上，忽坐忽起，忽在炕上乱滚。舌象为舌质红绛、少苔。用*连阿胶汤。刘渡舟治疗李某某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。*连12克，*芩6克，阿胶10克(烊化)，白芍12克，鸡子*2枚。此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾从此而愈。这个患者心烦，不得卧，舌象是舌光红无苔。用*连阿胶汤获效。总结：1、失眠后头疼厉害的，用酸枣仁汤。2、翻来覆去睡不着的，用栀子豉汤。3、翻来覆去睡不着伴有肚子胀的，用栀子厚朴汤。4、失眠见到心烦同时胆小易惊的，用柴胡加龙骨牡蛎汤。5、失眠伴有胃胀的，用甘草泻心汤。6、失眠，舌红无苔的，用*连阿胶汤。当然还有桂枝加龙骨牡蛎汤，猪苓汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等治疗失眠的处方，辨六经病和金匮病以后，均具有其固定的失眠特点和伴有症状，有待我们继续探索。
（当然，除了准确总结出其失眠特点，伴随症状外，还需要四诊参其病机情况，比如心脾气血两虚失眠之归脾汤证等等）
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